《疼痛难免》
8月1日，周口市第六人民医院57岁的妇产科主任邵医生坠楼身亡。
邵医生的家属接受采访时表示，因医疗纠纷，邵医生在生前遭受3个账号长达7个月的网络暴力。
在同事和患者的回忆中，邵医生几乎没有休闲时间，会在凌晨接起产妇电话提供帮助。涉事医疗纠纷之一，是产妇突发羊水栓塞，邵医生切除患者子宫后，保住产妇和女儿的生命，却被患者家属索要赔偿。
一个认真负责的医生竟然也会遭到人身攻击。公众愤怒于患者家属封建的发言，网络暴力造成的巨大伤害，以及邵医生多次求助无门的经历。
今天的文章，清华大学社会学系教授景军从医疗制度出发，分析医患矛盾的社会根源。好医生为何会陷入医疗纠纷？医院或社会如何更好地保护医生？
展开剩余91%讲述｜景军，清华大学社会学系教授
来源｜看理想节目《谈病说痛》
01.
医患关系：一种信任与委托
2003年的一次全国卫生系统纪检监察工作会议上，当时的卫生部副部长提出，医患关系是一种信任关系。
他这样解释这种信任关系：“病人和医生在医学知识能力上存在着严重的不对称，在治疗过程中，病人基于对医生的信任，向医生敞开自己的身体、心灵、家庭等私人问题，甚至把自己的生命也交给医生了。”
医患关系有经济关系的色彩，有法律关系的色彩，但是它根本上是一种信任关系，或者说是不同信任层次方面的一种关系。
在卫生系统中，尤其是在现代国家，存在严重的不对称的等级制度，这种等级制度扎根在知识量的不平等，或者信息的不平等中。伴随着人工智能技术的出现，这种信息的不平等变得越来越大。
知识的不对称性增加了沟通和理解的难度，医生如果用过于医学化的方式讲解病情，很多病人听不懂，但是医生如果使用通俗化的语言，又可能不够准确。
《白色巨塔》
大部分医患纠纷的直接起因是沟通。美国有保险公司统计过，在所有医疗纠纷中，单纯医疗事故的比例仅5%-8%。
医生经常由于态度、言语等因素，陷入医疗纠纷。有很多大夫医术很高，但是不会沟通，或者在沟通时产生误解，最终陷入医疗纠纷。
在美国兴旺国际投资，有律所从声调入手分析医疗纠纷。律师对每个医生的问诊进行随机录音，之后不听内容，单纯分析医生的语调。
医生的语调是冷漠的，是命令式的、粗暴的，还是协商的、和蔼的、不让人害怕。研究完成后，律师会区分善于交流的医生和不善于交流的医生，然后把ta们的投保额制定出不同的标准。
上述研究的根本假设是，医生的沟通能力决定医患关系的质量，并且决定医疗纠纷出现的几率。
02.
中国医患纠纷的复杂根源
美国的经验未必能够解释中国的医患纠纷和医患不信任等问题。在我国的医疗体系中，阻碍医生和患者顺畅沟通的原因有很多。
很重要的原因是时间问题，越是大医院，越是一些科室，医生越没有足够时间和患者沟通。
比如我国每年将近1000万人死亡，其中包括300多万肿瘤患者。肿瘤又是最需要理解的疾病之一，患者有什么时候放化疗，什么时候进入预后等等一系列问题。但是，肿瘤科的医生很难有充足的时间和每个患者沟通。
资源的相对短缺增加了医患沟通的成本，我国的另一个问题是医学资源集中在北京、上海、深圳、广州等大城市，或者重庆、天津等直辖市，又或者省会城市。
北京有肿瘤医院的大夫，一年中一半的病人不是北京人。因为医疗资源分配不均，很多外地患者前往大城市看病。这也是医生没有充分时间跟患者沟通的重要因素。
社会伦理道德也影响了医患间的信任。很多院长因为贪腐问题被捕，甚至有院长贪污好几个亿，很容易让病人认为医院只想赚钱，最终导致社会信任的缺失。
一方面，医生没有充分时间和患者沟通，另一方面，患者又对医生不够信任，当医生表示没有时间沟通的时候，患者认为医生在敷衍。在这种情况之下，医生就变得特别被动。
清华大学社会学系对全国一万多名医师做过一个调查，医生的工作量非常大，多数医生认为自己现在过于劳累、非常疲劳，因为各种检查、各种考试、各种指标、各种需要完成的任务，使ta们非常焦虑。
《疼痛难免》
过度的疲劳和职业倦怠也会导致职业伦理的变化。可能有医生陷入疲劳甚至抑郁状态，就会放弃查房，或者卸下其他该尽的职业责任，最终导致不好的结果。
在中国，医患纠纷的根源非常复杂，不仅有沟通问题，还会受到资源分配、社会道德、制度体系等等因素的影响。
03.
历史上影响医患纠纷的因素
在我国历史上，医患纠纷事件的数量经历过几次变化。
在1991年，我国100家医院中，一共只有不到200例医患纠纷，然而到1998年兴旺国际投资，纠纷总数到达1400多例。
1991-1998 年国内 100 家医院医患纠纷与纠纷诉讼
为什么90年代初，改革开放正当紧的时候，医疗纠纷频发？
那实际上也是中国医院改革的时候。要回答这个问题，首先要看中国卫生制度改革：
第一个改革是让医院能够按照市场规律运行。药品需要收取费用，不能免费送给病人。要尊重医生的劳动，提高医生收入。1991年有句话叫“脑体倒挂”，指大脑和身体倒挂，体力劳动比脑力劳动赚钱。当时在清华摊煎饼的商贩比教授赚钱多。中国卫生制度第一步改革，扭转了这些现象。
第二个卫生制度改革中，比较重要的举措是让全国人民拥有医保。最早的医保是职工医保，如果没有工作，也就没有医保，像学生、退休的老人都没有医保。20世纪90年代后期，国家建立新的医保制度，使全国95%以上的人都有一定程度的医保。
另一个关键的改革就是基本药物的改革。过去的医生卖药挣钱，存在乱开药的现象，为了治理这种情况，有关部门进行了基本药物规定，区分医生可以开什么药物，不能开什么药物。
卫生制度改革的第四步是中国公立医院的改革。过去的公立医院由国家百分百投入资金，现在的公立医院，由国家负担大约10%的资金，剩余90%需要医院自己赚取。实际上公立医院的经营模式是市场的，纯经济的。
在1991年到1998年期间，医疗纠纷事件激增，很多问题都和钱有关。甚至在1998年到2006年，全国上报到卫生主管部门的群体事件数量也迅速升高。
1998-2006 年全国上报到卫生主管部门的群体事件数量
这些恶性事件在历史上叫“医闹”，病人家属不让急救车进门，不让医生上班，性质非常恶劣。
2007年，中华医学管理学会维权部做过一个全国调查，调查326家医院有没有经历过医患纠纷。结果显示，98%的医院经历过医患纠纷；70%以上的医院经历工作秩序被扰乱，甚至有33%的医院被砸过；还有35%的医院出现过医务人员受伤的情况。
医闹频发的几年间，一些有组织的团伙也会收钱帮助闹事。后来有关部门在2010年出台一系列政策，病人及家属可以上诉，但是不能扰乱正常的医疗过程，否则就会被逮捕。后来大规模的“医闹”得到控制，就是因为有关部门进行了法律赋权。
但是医闹事件减少，并不意味着医患纠纷下降。协和医院公共卫生学院对全国136所医院医务人员遭受医患纠纷的情况进行调查，结果显示，2017年到2019年，医生遭受医患纠纷的比例分别是28.96%、34.84%、32.57%；护士遭受医患纠纷的比例是20.47%、24.77%、28.61%，相当于在2017到2019年之间，1/5的医务人员经历过医疗医患纠纷。
04.
哪些医疗机构更容易发生纠纷？
国内解决医患纠纷，基本上只有两个选择：调解或上法庭。
调解可以与医院进行双方调解，比如说找医院院长，要求道歉或者赔钱；还有第三方调解，很多卫生系统有医患纠纷调解办公室；还有政府行政部门介入进行调解。
我曾经陪同父亲看病，医院要求我拿出献血证，才能给病人输血。我没有找法院或仲裁，而是给行政部门打热线电话，卫生部出面进行调解。
这是一种比较普遍的心态，中国老百姓不愿意去法院，更想找政府，因为走法律程序宣判的流程比较复杂，最后得到的赔偿也不多。很多人就会直接找政府，这实际上也是对政府的信任，政府解决问题更快。
山东省K市曾经统计过2012年到2020年发生医疗纠纷的医疗机构基本情况。在公立医院、私立医院、中医医院、妇幼保健院等几种医院中，90%以上的医疗纠纷发生在公立医院，私立医院发生的纠纷占比不到10%。
中医医院发生纠纷的比例是12.52%，综合医院是69.31%，专门的中医医院的纠纷远远少于综合医院。
为什么中医医院的纠纷更少，私人医院比公立医院的纠纷更少？为什么上位医院的医患纠纷多，下位医疗机构的医患纠纷少？一公一私，一个现代一个传统，一个是大医院一个是小单位，这种差异能够描述出中国的医疗卫生生态。
山东省K市的研究还发现，不同科室间，骨科的医疗纠纷最多，占比18.47%，产科占15.27%，普通外科占7.48%，妇科占5.50%，排名前四位的是骨科、产科、普通外科和妇科。
产科的纠纷多，因为家长对生育非常在意，心情稍微不好就很容易出现矛盾。妇科治疗的是女性隐私部位，偏偏中国妇科有很多男大夫。因为相关医学教育的缺失，很多男大夫不理解病人心理，容易不尊重病人隐私。
普通外科和骨科则是因为治疗费用更高，有一定风险，而且治疗过程比较痛苦，容易激发医患矛盾。
05.
知识与信息的不对等
有统计数据表明，40%的医患纠纷是由于信息和知识的不对称。这种信息不对称是对疾病、医疗措施的认知有差异。
在不对称的医疗生态环境之中，医生和医院有责任把这种不对称可能导致的恶果降到最低。能够改变的就是交流方式。目前医患纠纷多的是公立医院、综合医院和上位医院，这是一个结构性问题。
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如何改变这个结构性问题？我提出“燃烧理论”。医患纠纷是无数根干柴摆着，不想让干柴燃烧，要控制燃烧物，燃烧剂和温度，就算最终烧起来，也尽量把火能够调得小一些。
“控制燃烧物”是制度性的改革，不能让导致医患纠纷的物质太多；点火是指医者的教育，让医者更好地和患者沟通；控制燃烧温度，就是民众理解。
民众理解是指一个文明的社会、一个理想的社会中，应该有一种讲究共情的精神文化。在几乎所有职业中，医生的劳动量付出最大。在三甲医院的医生，平均每天工作10个小时也很正常。而且医生这个职业人命关天，长期处在第一线，ta们的精神压力要大于其他工作10个小时的职业。
很多时候，患者不愿意原谅医生，发生冲突之后，把所有的责任都推到别人身上，好像自己跟这些冲突和社会矛盾没有关系，好像自己是圣人，但实际上假圣人太多。所以老百姓对医生有一份理解特别重要。
*本文整理自看理想音频节目《谈病说痛：当代医疗生态的反思与追问》第19期，有编辑删减，完整内容请移步"看理想"收听。
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